Aprendizajes y técnicas de las terapias de juego psicodinámicas

Introducción

El juego ha sido un rubro presente en la vida de los infantes humanos desde la existencia misma de la especie, no obstante, desde finales del siglo XIX e inicios del siglo XX (especialmente alrededor de 1950, Flachier & Gross, 2017), lo que antes era considerado como una espontaneidad de la infancia, una forma de invertir el tiempo para quienes no son capaces aún de ejecutar labores de utilidad social, una expresión de la inocencia o una fuente desinteresada de placer, ha venido a cobrar un giro en su conceptualización, abriendo la puerta a una gran variedad de intervenciones terapéuticas que lo integran como parte fundamental del proceso. De acuerdo con la definición de Delgado (2011) el juego...

...es una actividad natural y adaptativa... Ayuda a los individuos que la practican a comprender el mundo que les rodea y actuar sobre él. Se trata de una actividad compleja porque engloba una variedad de conductas a distintos niveles (p. 4)

Por ello, el juego constituye una de las bases del desarrollo infantil y es un medio por el cual niños y niñas son capaces de explorar no sólo su identidad, deseos e impulsos, comprenderlos y regularlos, sino que también les permite reflexionar sobre el funcionamiento del mundo, sus experiencias y su posición dentro de los sistemas sociales.

En línea con lo anterior, Sigmund Freud consideraba el juego como una vía para la manifestación del inconsciente, una forma de expresar los deseos y emociones reprimidas que, bajo otras circunstancias, se tornan causantes de niveles de ansiedad insoportables para la persona; asimismo, el juego permite que el niño reexperimente ciertas situaciones hasta lograr superarlas e internalizarlas en su psique como parte integral y ya no tan perturbadora de su ego (Delgado, 2011). De esta forma, el juego más que una mera actividad sin sentido y generadora de placer, puede constituir una valiosa herramienta dentro del entorno terapéutico para ayudar a los niños con problemas emocionales y conductuales a entrar en contacto íntimo con sus deseos, temores e impulsos, comprenderlos, regularlos y mejorar su calidad de vida, cosa que, debido al estadío de desarrollo infantil, no se puede lograr meramente mediante el uso de palabras como único recurso simbólico para la interpretación de las afecciones y la promoción del crecimiento personal (Fernandez & Sugay, 2019). Lograr que el niño o niña sea capaz de expresar por medio de símbolos aquello que le aqueja y pueda interactuar con ellos para una sana internalización y regulación de sus emociones y pensamientos que, consecuentemente, facilitará el cambio conductual, es el objetivo principal de la terapia de juego infantil psicodinámica.

A nivel histórico, este tipo de psicoterapia infantil fue pionera en su campo y ha ido evolucionando con el paso de los años y la aparición de nuevas perspectivas teóricas y prácticas, manteniendo, no obstante, su esencia en casa una de éstas. Si bien en la terapia psicodinámica infantil se rescatan técnicas del psicoanálisis con adultos, tales como los reflejos, la interpretación de las asociaciones libres y de los sueños desde un enfoque generalmente no-directivo, éstas se dan por medio de canales tan variados como el juego libre, los mundos de arena, el psicodrama, el dibujo, la biblioterapia o diseño de narrativas, metáforas y simbolismos, vías predilectas para la expresión, discusión y reintegración de los conflictos infantiles; mostrándose eficaz para el tratamiento de afecciones tan variadas como la depresión, la ansiedad, el consumo de sustancias, trastornos o sintomatologías marcadas de personalidad (Flachier & Gross, 2017), el déficit de atención (Cione, Coleburn, Fertuck & Fraenkel, 2011), el mutismo selectivo (Fernandez & Sugay, 2019) y problemas variados de conducta.

En este trabajo se abordará la historia y las perspectivas de la terapia de juego infantil psicodinámica, aumentando de esta forma el conocimiento sobre sus diferentes etapas y su evolución a través de los años hasta lo que es hoy en día, con todos los legados y herramientas que ofrecen no sólo a su campo sino a otros enfoques de la terapia infantil; asimismo, se busca caracterizar el rol del terapeuta dentro del espacio y la relación de juego con el niño, las herramientas y técnicas de evaluación e interpretación con las que cuenta y las estrategias de intervención que le son más propias a este enfoque de la terapia infantil, incluyendo otros aspectos fundamentales de la sala de juego y de la terapia de juego psicodinámicas en general. Todo esto se logrará por medio de la búsqueda de bibliografía de fuentes digitales y físicas variadas, científicas y populares para, finalmente, promover el interés por esta perspectiva de intervención y promover la realización de más estudios que fortalezcan el bagaje de evidencias de su eficacia en el trabajo con niños.

Justificación

El formular y revisar casos clínicos de menores de edad es una situación complicada debido a que la información no está completa o es algo cambiante por la edad del paciente, esto crea que el profesional trabaje sin tener objetivos completamente definidos, de aquí la importancia de formular métodos de trabajo diseñados especialmente para niños para que ellos puedan expresarse sin dificultades y el profesional pueda interpretar los resultados obtenidos. En este sentido, el presente trabajo de investigación tiene como finalidad mostrar cómo la terapia psicodinámica ayuda a que el niño pueda mostrar los problemas a los que se está enfrentando mediante un espacio de juego en el que se relajará y se podrá expresar libremente. La terapia psicodinámica es un enfoque terapéutico basado en la teoría del psicoanálisis clásico aportado por Sigmund Freud y aportaciones de otros expertos que se mencionan más adelante. (Figueroba, 2019); asimismo, si bien la terapia psicodinámica se distingue del psicoanálisis, se encuentra constituida por las teorías de distintos expertos con sus aportaciones. Un ejemplo de esto es la terapia neofreudiana la cual, según Figueroba (2019) se basa en las revisiones que hicieron uno o más expertos a los postulados de Freud tales como Jung, Adler, Horney, Sullivan entre otros.

Por medio de la terapia psicodinámica los niños reciben contención emocional y un espacio para la libre expresión en el cual puedan sentirse apoyados para analizar y resolver sus conflictos, entender sus emociones y aprender no solo a regularlas sino también a crear soluciones o defensas adaptativas ante diversas problemáticas; por otro lado, con el fin de alcanzar los objetivos terapéuticos, el profesional en psicología debe lograr crear un plan de intervención que incluya a la familia, lo que le permite una comprensión más profunda de las interacciones del niño con los distintos miembros y en los distintos aspectos de su vida, así como comprometer a los cuidadores con el cambio terapéutico.

Para lograr una comprensión mayor sobre este modelo terapéutico, se estudiará todo el contexto histórico haciendo mención de los distintos especialistas que tienen opiniones sobre el tema o que muestran su forma de proceder en la psicodinámica con un niño. Es importante que el especialista conozca cuál es el rol que debe cumplir frente al paciente, esto para que el diagnóstico sea lo más certero posible y la intervención sea la más adecuada, asimismo, conocer su rol le permite planificar las estrategias que utilizará y los objetivos que se desean alcanzar, decidiendo qué tanto es lo que se quiere abarcar con el niño, debido a que con esta terapia este deberá recordar los problemas a los que se enfrenta o por medio de juegos recrear estas situaciones en las que el especialista deberá prestar una especial atención y elaborar interpretaciones.

Asimismo, es importante que el especialista conozca detalladamente las distintas técnicas que podría aplicar en estas terapias, por lo que en esta investigación se pretende mencionar algunas de estas y explicar el cómo funcionan, además de los resultados que las mismas podrían brindar. A este respecto, algunas de las características de la terapia psicodinámica y que la hacen un tópico importante para la investigación son: (Bleichmar, 2004)

El modelo considera que el cambio terapéutico depende del paciente y de que este logre hacer conscientes los procesos que hasta entonces eran inconscientes.
La interpretación de las transferencias movilizan el cambio en el paciente.
El terapeuta utiliza la estrategia de atención flotante para que se genere una comunicación de los materiales inconscientes con el paciente.
En esta terapia se da mucha importancia a las experiencias infantiles. Investigando la conexión entre estas experiencias y su impacto en las creencias inconscientes.

Como se menciona en las características anteriores las experiencias que viven los niños son sumamente importantes, por lo que si se le brinda terapia a temprana edad serán más acertada la información que se obtenga del niño con base en sus experiencias. Finalmente, este tipo de terapia se basa en la suposición de que los sentimientos que se mantienen en la mente inconsciente con frecuencia son demasiado dolorosos o incómodos para reconocerse. “Por esa razón, las personas desarrollan mecanismos de defensa para protegerse a sí mismos de conocer, sobrellevar o confrontar realmente estos sentimientos” (Scholten, párr. 2, 2010), los cuales pueden salir a la luz a través del juego, para que los niños expresen lo que sienten sin temor, porque solo estan jugando.

Problema de investigación

¿Cómo contribuye la terapia de juego infantil psicodinámica en la resolución de problemas en niños?

Objetivos

Objetivo general

Compilar información sobre la terapia de juego psicodinámica, los aportes de sus autores al desarrollo de la terapia de juego en general, el papel del terapeuta dentro del proceso, la metodología de evaluación y análisis de la afección y el proceso de cambio y las estrategias terapéuticas que se implementan dentro del espacio de juego con el fin de que el niño pueda expresar y trabajar abiertamente sus problemáticas.

Objetivos específicos

Resumir los aspectos históricos del desarrollo de la terapia de juego psicodinámica, así como los aportes de sus autores y las diferentes perspectivas psicoanalíticas del trabajo terapéutico con niños.
Identificar el rol del terapeuta dentro de la relación terapéutica psicodinámica infantil y las estrategias de evaluación e interpretación aplicadas al juego.
Detallar una serie de técnicas aplicadas dentro de la terapia de juego propias de la perspectiva psicodinámica, atendiendo con especial detalle a sus materiales, ejecución y formas de análisis.

Terapia de juego psicodinámica

Características generales.

La terapia psicodinámica se encuentra construida por distintas teorías que tienen como base el psicoanálisis de Freud; un aspecto central de esta teoría psicoanalítica es el hecho de que la personalidad se forma durante la infancia en función de cómo se satisfagan las diversas necesidades básicas del individuo. Dado que la historia personal siempre es única, cada persona es distinta a las demás y requiere de un tratamiento individualizado. (Figueroba, 2019), por lo que se necesita entender la personalidad del paciente y trabajar en el “Yo”, logrando que éste se conozca mejor y así abordar las situaciones o problemas pasados que le perturban, pero centrándose siempre en el presente.

Según Erik Erikson el ciclo vital de las personas se constituye de confrontamientos o puntos de inflexión en las distintas etapas del desarrollo, a los cuales llama crisis o conflictos. La persona deberá ir enfrentando y resolviendo paulatinamente cada conflicto, lo cual le aportará diversos rasgos y herramientas para la construcción y consolidación de su personalidad; asimismo, la transición exitosa en cada etapa se verá afectada por la madurez con la que la persona resuelva las crisis o si las deja pendientes como “tareas” a futuro. En la tercera etapa desarrollada por Erikson, la de iniciativa vs. culpa (que va desde los 3 a los 5 años aproximadamente), éste menciona el cómo los niños, además de explorar sus capacidades personales, expresan mediante los juegos lo que sienten o las inquietudes que presentan, tratando de comprenderlas o darles un cierre, lo que les permite que sus relaciones sociales se enriquezcan; por otro lado, en esta etapa, los niños explorar y se cuestionan el “debo o no debo hacer” (Feist & Feist, 2010).

Por otro lado, Freud (1999) hacía referencia a que los niños, cuando juegan, crean su propio mundo, un mundo que es real para ellos proyectando sus deseos sobre lo que es ser adultos; en estos roles de juegos los niños no ocultan sus deseos y es una forma en la que el profesional puede saber lo que el niño conoce y sus deseos. “Los niños pueden mostrar períodos de cambios muy cortos debido a su crecimiento, por lo que en las evaluaciones será necesario tomar en consideración todo lo que rodea al niño y las personas con las que se relaciona, entre más información tenga el profesional podrá brindar un mejor enfoque”. (Salas, p.19, 2014)

Klein creía que sí era posible realizar un análisis psicodinámico en niños, ya que, aunque tienen poca edad, presentan distintos tipos de impulsos o estímulos como los adultos, pero estos no pueden expresarlo con palabras ya que les resulta más complejo y es por ello que se toma como base la técnica del análisis del juego. (Klein 1948 p. 27; citado por Salas, p.20, 2014)

Asimismo, consideraba que el niño expresa sus fantasías, sus deseos y sus experiencias de un modo simbólico por medio de juguetes y juegos, al hacerlo, utiliza los mismos medios de expresión arcaicos, filogenéticos y el mismo lenguaje que es propio de los sueños, constituyendo una alternativa a la técnica clásica de la “asociación libre”. Por esto, todo lo que el niño diga mediante sus juegos es importante, ya que, por medio de estos, expresa sus deseos o sus reacciones ante situaciones genuinas.

La naturaleza más primitiva de la mente de los niños hizo necesaria una técnica analítica más adaptada a éstos, la técnica del juego. Mediante el análisis del juego se tiene acceso a las fijaciones y experiencias más profundamente reprimidas del niño, por lo que el terapeuta, a través de este método, está en condiciones de ejercer una influencia importante sobre su desarrollo.

La diferencia entre los métodos de análisis para niños y los de análisis para adultos es puramente de técnica y no de principios, el análisis del juego permite, asimismo una comprensión y reflexión sobre los procesos inconscientes del paciente, su transferencia y resistencia (Klein, 948, p.44 citado por Salas. 2014. p.20).

Por lo cual se puede concluir el surgimiento de sus sentimientos, para Winnicott (1990, p.49 Citado por Salas 2014. p.21) “Cuando el niño(a) no quiere o no puede jugar, la interpretación es inútil o provoca confusión, ya que “ese juego tiene que ser espontáneo, no de acatamiento o aquiescencia, si se desea avanzar en la psicoterapia”. Es importante que los niños sientan que tienen un espacio libre para desarrollar sus propios juegos sin que se les imponga nada, debido a que con esto sus expresiones serán más auténticas al igual que las historias que creen para su juego representarán con más exactitud su vida cotidiana.

La terapia de juego psicodinámica mantiene su enfoque en abarcar los conflictos inconscientes que presenta el niño y los cuales desarrollan sus problemas actuales, En efecto: basta con mirar, escuchando a un niño, ver cómo juega, qué dibuja para convencerse que no produce al azar. En el dibujo por ejemplo en el más banal de los dibujos se desliza el movimiento de la mano que vehiculiza el cuerpo, esto es lo más íntimo.

El valor significante de esa producción está en que el niño juega y no sabe lo que está jugando en ese juego; que dibuja y no sabe lo que repite, elabora y testimonia, en que habla y no sabe lo que realmente dice (Volnovich, 2000, p.13).

“Los niños y niñas en sus juegos repiten todo aquello que les ha causado una impresión, y al expresarlo en sus juegos les permite liberar cierta energía, haciéndolos dueños de la situación. (Freud, 2001) es por esto que cada juego que un niño realice o cada juguete que utilice, tiene un significado, por que si se analiza todo el contexto se puede localizar la conexeciòn con la situación real”. (Citado por Salas, 2014)

Existen distintas teorías y terapias psicodinámicas, por lo que, para efectos de este marco teórico, se presentarán las más conocidas (Castillero, 2019):

Psicología individual de Adler:

Su psicoterapia es entendida como un proceso que busca confrontar y cambiar la manera del sujeto de afrontar las tareas vitales, debido a que este autor se centraba en que la búsqueda de aceptación y pertenencia a grupos sociales eran el principal motor del psique, intentando explicitar la línea directriz de la actuación del sujeto para favorecer su autoeficacia y confianza en sí mismo, ya que, el estilo de vida de una persona lo consideraba uno de los aspectos más relevantes. Además, desde esta teoría psicodinámica se propone, en primer lugar, el establecimiento de una relación de confianza y reconocimiento entre terapeuta y paciente, procurando acercar los objetivos de ambos hacia la consecución de la recuperación del segundo, analizando las decisiones que toma el paciente, las cuales se ven reflejadas en su estilo de vida, y buscando posteriormente explorar los problemas en cuestión; asimismo, se favorece la observación de los puntos fuertes y competencias del paciente, que va a terminar utilizando para resolver sus problemas.

Teoría análitica de Jung:

El objetivo de esta terapia es lograr el desarrollo de una identidad integrada en el paciente, intentando ayudar al sujeto a tener en cuenta lo que Jung interpretaba como fuerzas inconscientes. En primer lugar, se confronta al sujeto con su persona y con su sombra procurando que mediante el tratamiento sea eficaz. Tras ello, se trabajan los arquetipos de anima y animus, los que representan lo femenino y lo masculino dentro de todas las personas y cómo se trabajan y proyectan en las relaciones sociales. Posteriormente, en una tercera etapa, se busca trabajar los arquetipos correspondientes a la sabiduría y sincronicidad con el universo mediante el análisis de sueños y elaboraciones artísticas. Se trabaja de forma colaborativa con el paciente y se intenta que se integren las diferentes facetas del ser.

La perspectiva interpersonal de Sullivan:

A nivel de terapia, esta perspectiva es entendida como una forma de relación interpersonal que permite aportar seguridad y facilita el aprendizaje. Ya que Sullivan consideraba que las relaciones interpersonales son las que moldean la personalidad de la persona generando cambios en ésta y sus situaciones vividas, el ideal es que el terapeuta trabaje de forma activa y directiva sin aumentar la angustia del sujeto. Desde este enfoque, principalmente, se propone trabajar a partir de la obtención de información y corregir la que sea errónea, modificar sistemas de evaluación disfuncionales, trabajar la distancia personal del sujeto con las personas y situaciones, corregir fenómenos como el hecho de interactuar con otros creyendo que van a relacionarse con nosotros igual que otras personas significativas anteriores, buscar y reintegrar los elementos inhibidos del paciente y buscar que éste sea capaz de comunicar y expresar pensamientos lógicos y buscar su satisfacción a la par que se reduce la necesidad de seguridad y la evitación experiencial.

La teoría de las relaciones objetales de Klein:

Una de las teorías más relevantes de la autora es la de las relaciones objetales, en la que se propone que los individuos se relacionan con el entorno en función del vínculo que se establezca entre sujeto y objeto, siendo especialmente relevante la fantasía inconsciente que genere el objeto en el individuo, a la hora de explicar la conducta. Cuando se trabaja con niños, se le da especial importancia al juego simbólico como método para trabajar y exteriorizar las fantasías inconscientes, para posteriormente intentar clarificar las ansiedades que de ellas se derivan e introducir modificaciones tanto a través del juego como por otras vías tales como la visualización creativa, la narrativa, el dibujo, la danza o los juegos de roles.

Castillero (2019) también hace mención a otras teorías psicodinámicas, más recientes, tales como:

Teoría de la psicoterapia dinámica breve:

Esta perspectiva parte de la idea de que el trabajo terapéutico debe centrarse en un área concreta, la que genera mayores dificultades y que más explica el problema específico del paciente. Tiene como características principales su brevedad y el elevado nivel de especificidad del elemento a trabajar y los objetivos a lograr. Además de ello, también resulta común un elevado nivel de directividad del terapeuta y la expresión de optimismo con respecto a la mejoría del paciente. Por otro lado, se busca atacar las resistencias para trabajar posteriormente la ansiedad que genera dicho ataque y posteriormente hacer conscientes los sentimientos que han generado dichas defensas y malestar.

Terapia basada en la transferencia:

Propuesta por Kernberg, se trata de un tipo de terapia de gran importancia en el tratamiento de sujetos con trastornos de personalidad, como el límite. La teoría que tiene detrás se basa en la de las relaciones objetales de Klein, con el fin de proponer un modelo en que exista una focalización tanto en el mundo interno como externo del paciente y que se centra en trabajar a partir de la transferencia de las dificultades internas hacia la figura del terapeuta. En las personas con trastornos severos de la personalidad prima la experiencia de frustración y la incapacidad de regular las emociones, con lo que, finalmente, la psique llega a dividirse de manera que se produce una difusión de la identidad. Asimismo, este enfoque busca promover la integración de las estructuras mentales de los pacientes, reorganizándolas y generando modificaciones que permitan un funcionamiento mental estable en que la experiencia subjetiva, la percepción y la conducta vayan de la mano. El contexto, la relación terapéutica y el análisis de las relaciones objetales son fundamentales, analizando los sentimientos que genera la relación con ellos (incluyendo la relación terapéutica) y la fantasía inconsciente que genera dicha relación, ayudando al paciente a entenderlos.

Terapia basada en la mentalización:

Bateman y Fonagy desarrollaron un modelo y un tipo de terapia que parte del concepto de la mentalización o “teoría de la mente”. Se entiende como tal a la capacidad de interpretar las acciones y reacciones propias y ajenas con base en la existencia de emociones y pensamientos, reconociendo éstos como un estado mental. Asimismo, intenta explicar el trastorno mental (especialmente el trastorno límite de personalidad) como una consecuencia de la dificultad de la persona a la hora de atribuir estados mentales a lo que hacen o sienten los otros. La terapia vinculada a este modelo busca la congruencia, favorecer la conexión entre sentimiento y pensamiento, desarrollar la capacidad de mentalizar e intentar comprender las propias emociones y las de los demás, mejorando a su vez las relaciones interpersonales.

El rol del psicoterapeuta psicodinámico y los objetivos terapéuticos de la terapia de juego:

El terapeuta se enfoca principalmente en la forma en que el niño escoge, usa y juega con los diferentes materiales y juguetes, los cuales vienen a determinar de forma indirecta los temas que el niño desea hablar o los que intenta comunicar con ciertas dificultades y que busca trabajar más a fondo, estos temas amplían la comprensión del terapeuta sobre las conductas, emociones y vivencias del niño y constituyen una oportunidad para realizar reflejos e interpretaciones que permitan que el niño también pueda internalizar estas comprensiones o realizar asociaciones prácticas para la aplicación de los conceptos abstractos y fantasiosos que desarrolla a través de su juego, en sus vivencias e interacciones del mundo real (Fernández & Sugay, 2019). El terapeuta también viene a marcar una ruptura en las concepciones que el niño presenta sobre su entorno, ya que constituye una figura diferente a las que éste está acostumbrado, tales como padres y maestros, en cuanto que acepta todas y cada una de las expresiones emocionales, psicológicas y conductuales del niño sin establecer consecuencia alguna, lo cual permite al menor concentrarse en la observación, descripción, regulación y digestión de sus sentimientos (positivos y negativos) e impulsos agresivos (Cione, Coleburn, Fertuck & Fraenkel, 2011).

Este enfoque terapéutico permite que el niño tome la batuta en la elección de los juegos y sus desarrollos, así como de las conductas que desea adoptar y lo que desea comunicar al terapeuta. Sin embargo, tal como se mencionó en el párrafo anterior, no es sólo la utilización de juegos y juguetes lo que ayuda al niño o niña a liberar y disminuir su ansiedad, sino que todo esto se desarrolla dentro de un espacio seguro y dentro de una relación terapéutica empática que, por medio de la transferencia, puede fomentar la expresión y la regulación de los conflictos hacia ciertas figuras de autoridad en la vida de éstos, por más intensas y negativas que sean estas expresiones y que, en otros contextos suelen ser censuradas, rechazadas o castigadas, por lo que el niño las reprime y sólo las puede liberar catárticamente en el espacio terapéutico (Fernández & Sugay, 2019). Ya que el terapeuta actúa de forma diferente al objeto transferido, el niño puede utilizarlo como un objeto de desarrollo, un punto de apoyo para el crecimiento personal por medio de la confrontación efectiva de estas emociones y el desarrollo de estrategias y habilidades para la vida a través del juego y el simbolismo (Reeves, 2018). Se pueden dar, entonces, casos en los que el niño retorne a etapas previas de su desarrollo como un deseo de sentirse seguro y atendido y, a través del juego, poder alcanzar una consciencia de su verdadero estado del desarrollo y abandonar sus mecanismos de defensa previos a medida que madura cognitiva y emocionalmente (Halfon & Bullut, 2017; Cione et al, 2011).

Durante la terapia, el terapeuta debe prestar una gran atención al proceso de juego, escuchando activamente e invitando al niño a que comunique sus impresiones, pensamientos y emociones a medida que juega; asimismo, es consciente e identifica aquellos momentos en los que diversas conductas potencialmente agresivas y dañinas se ponen de manifiesto en el juego más allá de lo simbólico, como el daño directo a los juguetes, de modo que el terapeuta pueda verbalizar y reflejar las posibles intenciones de las conductas y promueva una conciencia de éstas en el niño. El terapeuta también debe realizar preguntas que fomenten el discurso narrativo, tales como detalles sobre los personajes, sus pensamientos y sentimientos, identificando, por igual, contenidos o temáticas que se dan de forma repetitiva a lo largo de las sesiones, interpretando y guiando al niño en una exploración y comprensión más profunda de sus experiencias reales, reflejadas por medio del juego (Halfon et al, 2019).

Por otro lado, en el campo de la psicoterapia psicodinámica infantil, el trabajo conjunto con padres y maestros es de vital importancia para alcanzar las metas de la terapia y facilitar, generalizar y mantener los cambios de los niños o niñas fuera del entorno psicoterapéutico. El trabajo colaborativo suele darse por medio de llamadas, visitas a los recintos educativos o sesiones intermitentes en las que se ofrece información de lo discutido en terapia, las metas de tratamiento, el progreso del niño o niña y sus necesidades a los padres y maestros; asimismo, en estas sesiones se busca brindar contención y herramientas a los padres ante lo que pueda revelarse en consulta y reforzar el compromiso de estos adultos significativos con el cambio del niño o niña y una mayor sensibilidad hacia sus necesidades (Flachier & Gross, 2017). Por otro lado, puede que incluso sea necesario trabajar individualmente en terapia con cada miembro de la familia, puesto que algunas problemáticas manifestadas por el niño pueden ser un reflejo de ciertos conflictos no sólo a nivel sistemático sino a nivel de la patología parental; por ejemplo, gracias a las sesiones con los padres, Cione et al (2011) se percataron de que la invalidación de los síntomas del hijo y la resistencia a realizar cambios en la dinámica familiar eran reflejo de una infancia difícil y experiencias de abandono en ambos padres, aspectos que se abordaron y se enlazaron con la situación actual del niño.

No sólo los cambios en los síntomas secundarios y la estructura de la personalidad del niño son objetivos e indicadores del progreso terapéutico, sino que el cambio en la propia dinámica de juego del niño durante las sesiones puede constituir un objetivo en sí mismo. Halfon (2017) indica que algunos niños no tienen la capacidad de jugar de forma simbólica, ya que aún no son capaces de diferenciar sus ideas y sentimientos de la realidad concreta, por lo que un progreso en dirección hacia el desarrollo del juego simbólico en la terapia puede constituirse como un objetivo terapéutico inicial, aunque el cambio no suele darse de forma lineal desde las fases menos adaptativas hasta las más adaptativas (Halfon & Bullut, 2017;

Halfon et al, 2019). Asimismo, los niños con diferentes trastornos mentales o dificultades psicosociales presentan patrones de juego característicos (agresivos, solitarios, cargados de afecto negativo, repetitivos, etc.) cuya modificación incide inherentemente en el ajuste cognitivo y emocional del niño, así como la adquisición de técnicas de afrontamiento y relacionamiento más adaptativas fuera de la terapia.

Valoración y análisis psicodinámicos del juego infantil:

De acuerdo con Miller (2015), al momento de formular un caso infantil, su diagnóstico y su respectivo plan de intervención desde el enfoque psicoanalítico, es fundamental tomar en cuenta al niño dentro de su contexto y etapa de desarrollo, evaluándolo de acuerdo con lo esperable para su edad cronológica, el entorno global en el cual se encuentra enmarcado (expectativas y demandas, estilos de crianza de sus padres, lugar o rol dentro del sistema familiar, ambiente físico, social y cultural), su desempeño en diversos ámbitos sociales y personales (incluye la familia, los grupos de pares, la escuela, entre otros), su funcionamiento cognitivo, aspectos biomédicos y las diversas fortalezas o herramientas con las que cuenta el niño y que pueden favorecer su proceso de desarrollo. El encuadre que se haga durante la evaluación, si bien no es estático, servirá como punto de referencia para la observación de los progresos alcanzados en terapia. Asimismo, indica que, durante la valoración se resaltarán

...los aspectos más diferenciales y propios de cada niño (diagnóstico dimensional), para luego contextualizarlos en lo esperado para su edad y condiciones (diagnóstico categorial), buscando comprender el modo en que cada uno experimenta su personalidad, sus trastornos, su forma de ser y estar en el mundo. Consideraremos la sintomatología de origen psíquico como expresión de una falla estructural o de un conﬂicto y la relacionaremos con el nivel de desarrollo, evaluando los funcionamientos saludables y los más comprometidos, en su expresión consciente o inconsciente. Apuntamos por tanto a una formulación de caso individualizada y amplia a la vez que resulte especialmente útil para planiﬁcar la intervención, tomando especialmente en cuenta el acelerado proceso de crecimiento y desarrollo propio de esta etapa de la vida (p. 205).

La terapia psicodinámica infantil no se centra en el tratamiento directo de los síntomas sino que se enfoca en ayudar al menor a desarrollar un cambio progresivo en su estructura de personalidad y una reducción de los síntomas que surgen como efecto secundario de otros problemas como la ansiedad, la depresión, conflictos familiares o relacionales que yacen a nivel inconsciente. La evaluación del niño, sus conductas y los contenidos expresos de éstas es constante y profunda, sin necesariamente intervenir, dirigir o realizar sugerencias sobre lo que se realiza durante las sesiones (Target, 2018). A través de la indagación hermenéutica (interpretaciones y dialogismos) del juego y la evolución de los temas que se dan en este, así como un contraste de estas hipótesis o hechos con la información brindada por figuras de la vida del niño (padres, hermanos, maestros, etc.), la historia personal del paciente y sus cambios conductuales fuera de la consulta, el terapeuta es capaz de comprender la narrativa de lo expresado por el niño y sus estadíos de afección y cambio a lo largo del proceso terapéutico. Dependiendo de las necesidades del niño, el terapeuta puede no sólo sumergirse en una tarea de interpretación silenciosa y aislada sino también realizar preguntas y reflejos e incluso participar de las dinámicas propuestas por el niño, si éste así se lo pide (Fernandez & Sugay, 2019).

La naturaleza simbólica del juego permite que las personas de todas las edades puedan tomar nuevas perspectivas con respecto a una situación e internalicen con mayor eficacia las estrategias y las devoluciones que se le ofrecen, todo esto de una forma más efectiva que la simple utilización de las palabras (Fernandez & Sugay, 2019; Halfon, & Bullut, 2017). Dependiendo de la gravedad de los síntomas y de los problemas a tratar con la intervención (por ejemplo, en el caso de Déficits de Atención con Hiperactividad o trastornos afectivos severos), es posible integrar tratamientos psicofarmacológicos con la ayuda de un psiquiatra infantil para facilitar el progreso en la terapia (Flachier & Gross, 2017). No obstante, algunos padres pudieran negarse al uso de medicación, como en el caso de Cione et al (2011), quienes, a pesar de esta limitación, demostraron que la terapia psicodinámica puede ser igual de efectiva en casos donde éstas alteraciones que aparentan ser del neurodesarrollo pueden constituir una máscara para una serie de conflictos emocionales y de adaptación subyacentes y que pueden ser trabajadas netamente por medio de la terapia de juego y la transferencia, logrando una reducción eficaz de los síntomas y brindando técnicas de afrontamiento, control de impulsos y regulación emocional al niño.

Target (2018) menciona que la terapia psicodinámica infantil también cuenta con diversos métodos para evaluar sus progresos y resultados, siendo éstos especialmente importantes en el desarrollo de estudios de caso o trabajos de investigación, entre los cuales se encuentran baterías como el HCAM, que mide adaptación social y emocional con base en 5 dimensiones del desarrollo y 14 dominios diferentes; la MacArthur Story Battery, que evalúa representaciones del mundo interno del niño sobre sí mismo y los otros por medio de la compleción de una historia con muñecos; la Child Attachment Interview, que mide el apego entre el niño y sus padres; la Affect Task, una medida de atribución y comprensión emocional desarrollada para niños de preescolar y educación básica; y otras como la Happé Strange Stories y la Fischer Mean-and-nice Stories, que evalúan procesos cognitivos y la comprensión moral. También se pueden utilizar medidas para evaluar la calidad del tratamiento desde una perspectiva externa.

No solo los resultados sino también el proceso terapéutico mismo y los cambios en el estilo de juego del niño pueden ser evaluados con una serie de instrumentos tales como el Play Therapy Observation Instrument (PTOI), el NOVA Assessment of Psychotherapy y el Children's Play Therapy Instrument (CPTI), siendo este último uno que recientemente ha llamado la atención de diversos investigadores (Halfon, 2017). De acuerdo con Halfon et al (2019), el CPTI es una medida basada en constructos psicodinámicos que ofrece una comprensión y categorización más específica de la actividad de juego de niños entre 2 a 9 años, evaluando los componentes afectivos, cognitivos, narrativos y del desarrollo del estilo de juego mediante un análisis descriptivo, estructural y funcional que arroja un puntaje global que permite valorar las estrategias de afrontamiento con las que cuenta el niño en el momento específico de la evaluación. Las técnicas de afrontamiento se dividen en cuatro perfiles:

Adaptativo: capacidad de representación y simbolización de experiencias y fantasías perturbadoras, de regular las emociones y de resolver las situaciones estresantes e incómodas a través del juego.
Inhibido/conflictivo: suelen jugar en solitario y de forma silenciosa, con necesidades y emociones en conflicto inconsciente que se expresan a través del juego, presentan dificultades manteniendo el juego libre y espontáneo, sus representaciones son simples y aisladas, su expresión del afecto es limitada y está saturada de ansiedad o tonos sombríos. Utiliza estrategias de afrontamiento como el aislamiento del afecto, la racionalización, el juego rígido y objetivo.
Impulsivo/agresivo: el juego no es fluido, está cargado de interrupciones abruptas y violentas, el niño trata de hacer frente a sus emociones conflictivas por medio del movimiento y la actividad, expresando su ansiedad y agresividad de forma concreta, sin recurrir al simbolismo; también, suelen dividir el mundo de forma rígida entre lo bueno y lo malo (dificultad para integrar sus impulsos agresivos) y suelen utilizar la negación como estrategia de afrontamiento.
Desorganizado: se caracteriza por una ansiedad extrema, el niño tiene un gran temor a ser saturado por la fuerza de sus emociones, su estilo de juego presenta constantes interrupciones y poca iniciativa por parte del niño; asimismo, las actividades pueden centrarse en lo sensorio-motor o incluir contenidos representativos altamente bizarros y agresivos que cambian sin control aparente del niño, lo cual puede hacerle sentir temor o sorpresa por su propio juego.

Herramientas y estrategias de la terapia de juego psicodinámica individuales y grupales

El trabajo terapéutico psicodinámico suele ser extenso requiriendo entre 1 a 5 sesiones de 50 minutos a la semana por uno o más años, dependiendo del enfoque que se aplique y las necesidades específicas del niño; asimismo, como se mencionó anteriormente, algunas de estas sesiones (alrededor de una al mes) pueden estar dirigidas hacia los padres, para una mejor comprensión de las dificultades del niño. Diversos estudios han encontrado que los niños de menor edad y los que presentan trastornos de ansiedad, depresión o internalización son quienes obtienen mayor beneficio de este enfoque terapéutico (Midgley, Keeffe, French & Kennedy, 2017); asimismo, las terapias intensivas de 4 sesiones semanales, han demostrado ser significativamente más efectivas que las de 1 a 3 sesiones semanales para niños con perturbaciones psicosociales graves (Target, 2018). Algunas de las técnicas más comunes utilizadas en la terapia psicodinámica infantil son:

Terapia de juego libre

“La terapia de Juego es un tipo de terapia que ayuda a los niños a expresarse, a explorar sus pensamientos y sentimientos, y a dar sentido a sus experiencias de vida” (Guerri, 2016. Párr. 3). Los adultos entienden lo que sucede en sus vidas y pueden expresar sus temores en palabras, indagando y conociendo qué es lo que sienten, pero, en el caso de los niños, esto es algo totalmente diferente, debido a que ellos no entienden la vida de la misma forma que los adultos. Los niños tienen sus fantasías y, al experimentar situaciones negativas, no saben cómo expresarlas, es por esto que la terapia de juego es recomendada para el trabajo clínico con ellos, ya que la conducta del juego es algo natural en los niños y ellos expresan mediante estas acciones y simbolizaciones sus sentimientos.

Es importante que el terapeuta le brinde al niño un ambiente seguro en el cual éste pueda tener la confianza de desarrollar sus juegos libremente para que el terapeuta los pueda interpretar, “el juego es increíblemente importante para el desarrollo de un niño, le ayuda a dar forma a determinadas necesidades sociales, creativas, lingüísticas, emocionales, cognitivas y físicas” (Guerri, 2016. Párr. 5 ); por ello, esta terapia puede reforzar distintos aspectos del niño, pero esto dependerá de las necesidades del mismo, asimismo, esta técnica se puede utilizar en niños de cualquier edad, pero, comúnmente, es utilizada en niños con dificultades para expresarse verbalmente y de edades menores a los 11 años.

Tal como indica Castillero (2019) “El contexto de juego supone asimismo un clima positivo que puede favorecer la interacción del terapeuta con el menor, estableciéndose un rapport positivo que permita que el paciente se sienta seguro y confíe en el profesional” (p.14); por ello, es importante que el terapeuta, en el juego, se mantenga y participe desde el rol que el niño le asignó, ya que esto lo ayudará a expresarse, proyectarse y adquirir nuevas conductas. Asimismo, según este autor, en la terapia se pueden encontrar distintos tipos de métodos, tales como:

Juguetes con expresión simbólica: los cuales el niño utiliza para recrear situaciones vividas en su hogar, como con peluches, muñecos, casas de juguete, etc.; con esto, el niño creará la historia e introducirá al especialista en el juego mientras explica lo que acontece.
Teatralización: este método se puede presentar como un juego de roles en el que el niño utilice un disfraz en el que, con su juego, recree situaciones vividas en su cotidianidad, pudiendo observarlas desde nuevas perspectivas, integrarlas, aprender a enfrentarlas y saber cómo reaccionar en situaciones similares.
Expresión corporal: con esto se puede utilizar juegos que involucren actividad física como la danza, o las luchas con juguetes.
Creación y construcción artística: Este método se utiliza para la expresión del psique por medio de dibujo, pintura, creaciones con bloques, entre otros, que llegan a ser muy reveladores sobre los sentimientos del niño en las recreaciones de sus historias.

La caja de arena:

Si bien el concepto de la caja de arena como una herramienta terapéutica fue introducido inicialmente por Jung, fue Melanie Klein quien implementó el uso de las miniaturas de personas y objetos de la vida real en el juego terapéutico como un medio para generar en el niño una sensación de control sobre su entorno; posteriormente, Margaret Lowenfeld tomó el concepto del uso de las miniaturas y la arena para desarrollar la “técnica de los mundos”, en la que se pide al niño que cree un mundo dentro de los límites de la caja de arena, facilitando la expresión de sus pensamientos y emociones y verbalizando e interpretando cada una de sus acciones (Isom, Groves-Radomski & McConaha, 2015). Más tarde, inspirada por Lowenfield, la técnica de la caja de arena como ha llegado hasta la actualidad fue desarrollada y expandida por Dora Kalff bajo un enfoque psicodinámico con gran influencia junguiana, como una alternativa infantil para la asociación libre. Kalff ofrecía una caja con arena húmeda y otra con arena seca, ambas de fondo azul, de modo que representaran el agua (Betman, 2004; Sweeney, Minnix & Homeyer, 2003). El rol del terapeuta en esta técnica era el de mantenerse en silencio hasta que los productos del niño fueran finalizados y no ofrecía interpretaciones sino que, luego de varios ensayos, debía discutir los productos con sus clientes; asimismo, Kalf consideraba útil el tomar fotografías de los productos como un material valioso para el expediente que podía ser utilizado luego en terapia.

Hoy en día la técnica ha sido adoptada por varios modelos teóricos y es utilizada en personas de todas las edades y sexos, para el trabajo individual, en parejas o en grupos familiares (Carol, 2015; Castellana & Donfrancesco, 2005; Sweeney et al, 2003) ; asimismo, la técnica puede ser utilizada en modelos directivos y no directivos de terapia. Los juegos con la caja de arena pueden ser integrados con diversos enfoques teóricos y pueden ser utilizados para complementar otras técnicas y herramientas terapéuticas como, por ejemplo, la teoría de la elección y la terapia de la realidad. En este enfoque se utilizan los mundos de arena para que el niño pueda materializar sus “mundos de calidad” o “mundos ideales” e integre en ellos los materiales que representen sus necesidades y deseos. De este modo, es posible discutir con el niño sobre lo que desea, las conductas que le están acercando o alejando de ese planteamiento deseado, se autoevalúe en su desempeño y genere planes concretos que le acerquen a la meta (Ford & Robey, 2013).

Entre los materiales básicos recomendados para la aplicación de esta técnica se recomiendan al menos una caja de arena rectangular, llena hasta la mitad, lo suficientemente grande para que quepan las creaciones, pero lo suficientemente pequeña como para poder apreciarla en un solo vistazo (dimensiones aproximadas: 27x21x4 pulgadas), pintada en su interior de azul para representar el cielo y el agua, la arena debe ser fina pero no en exceso y se debe tener a disposición arena, agua y variados objetos en miniatura, categorizados en estantes, que representen objetos o elementos de la vida real, tales como animales (prehistóricos, domésticos, salvajes, invertebrados), personas (de diferentes edades, sexos, razas, culturas, ocupaciones, famosos), edificios, elementos de la naturaleza (flores, árboles, conchas, piedras) y simbólicos (religiosos, de vida y muerte, de amor), vehículos, arquetipos, seres sobrenaturales, etc., sensibles al contexto cultural en donde se trabaja o del cliente que se atiende (Jens, 2018; Garza-Chaves, Timm, & Oeffinger, 2018; Carol, 2015; Ford & Robey, 2013; Betman, 2004; Sweeney et al, 2003).

Con respecto a su aplicación, diversos autores recomiendan diversas directrices. Es primordial que el terapeuta se asegure que no queden miniaturas enterradas en la arena de sesiones previas y no desmantelar el mundo frente al cliente, ya que esto puede sugerirle que su mundo "está siendo demolido”. Inicialmente se motiva al paciente a sentir la arena con sus manos y no se imponen muchas limitaciones, depende del terapeuta, pero la regla básica es que la arena permanezca en la caja. Por otro lado, terapeutas con un enfoque directivo pudieran solicitar la construcción de mundos específicos “tu mundo en la escuela”, “tu mundo antes y después del divorcio de tus padres”, "tu historia de vida", etc. Algunos niños no requieren de indicaciones, ya que al ver la caja y los elementos, se ponen a trabajar de inmediato (Betman, 2004), otros, requieren de indicaciones. Por ejemplo, la premisa de Gil es: “Usa tan pocas o tantas de estas miniaturas para construir un mundo en la arena. No existe una forma correcta o incorrecta de construir estos mundos, sólo tu forma especial de hacerlo”; la premisa de Green: “Crea un mundo de arena, no hay una forma correcta o incorrecta de hacer esto, depende totalmente de ti. Una vez que termines, conversaremos un poco sobre tu mundo. Yo permaneceré en silencio mientras tu juegas” (Ford & Robey, 2013). Por otro lado, Garza-Chávez et al (2018) proponen la siguiente: "Te invito a contarme una historia en la arena usando las miniaturas que tengo aquí. Tu historia debería tener un inicio, una desarrollo y un final. Puedes escoger tantas o tan pocas miniaturas como necesites para tu historia", pudiendo incluso ser más simbólico, utilizando el "Érase una vez en una antigua tierra/en un tiempo en el que alguien escuchaba los deseos de las personas/en una tierra mágica donde los animales hablaban/etc.".

En conjunto con un enfoque de terapia de realidad y “mundos de calidad” se puede solicitar que “construya un mundo como desearías que fuese” o “cómo sería el mundo si ocurriera un milagro y todos los problemas que estás enfrentando mágicamente desaparecieran” (Ford & Robey, 2013). Se recomienda guardar silencio para no interrumpir el proceso y esperar a que el cliente hable antes de comenzar el procesamiento de la creación; asimismo, se debe pedir permiso para tomar una foto de la creación. En la terapia de pareja o familiar no se recomienda poner límites (como no mover o quitar la figura colocada por un miembro), ya que las conductas que se muestran como producto de esta interacción proveen material valioso de análisis; asimismo, cada miembro del grupo puede trabajar en una obra colectiva, contar con su propia caja de arena o con su propia sección en una caja común para realizar su obra, procediendo a interpretar la de los demás o el producto conjunto una vez finalizado, así como puede participar mas no brindar su percepción del producto (Isom et al, 2015). En el análisis se deben tomar en cuenta aspectos como las reacciones ante la tarea, la toma de decisiones, entre otros aspectos (Carol, 2015).

La tarea de procesamiento debe realizarse durante la interacción del paciente con la caja de arena y sus elementos, así como posterior a su finalización. Es imperante prestar atención a la forma en que la arena contiene a la escena, qué tan estable o inestable es el mundo, si se sugiere demolición, si el mundo está siendo arrasado por inundaciones o tormentas, entre otros aspectos del escenario. Luego, tomar en cuenta a los personajes y elementos de la escena, como tierras baldías (sin personajes o solo soldados), si existen objetos que están o deben estar escondidos de la luz del sol, así como puntos en donde se concentran muchas figuras, ya que indican que algo importante está ocurriendo ahí (Isom et al, 2015). Aunque algunos enfoques recomiendan guardar silencio durante toda la actividad y no discutir los contenidos de la caja de arena con el cliente (solo prestar mucha atención, tomar notas y contener la experiencia y el proceso creador del cliente), generalmente se recomienda, en la medida de lo posible, preguntar al cliente lo que ocurre en el mundo, instándole a que explique qué tipo de mundo es, las miniaturas escogidas y la secuencia en la que fueron colocadas en la caja; asimismo, se puede solicitar que le den un nombre a su mundo y narren una historia sobre lo que ocurre en el mundo. En general, se recomienda que las preguntas que se realicen sean de carácter abierto, algunas que pueden tomarse en cuenta como guía son: Si estuvieras en ese mundo, ¿cómo te sentirías?, ¿cómo te sentiste cuando colocaste esa figura allí?, si esta figura estuviera hablando, ¿qué estaría diciendo y a quién? (Ford & Robey, 2013). En el caso de la narración de historias que incluyan a un héroe, es fundamental el procesamiento del "viaje del héroe" o la experiencia narrativa de los personajes (Garza-Chávez et al, 2018).

La técnica es recomendada en su aplicación para enriquecer la terapia analítica de los adultos (Castellana & Donfrancesco, 2005) como una técnica esencial para el trabajo terapéutico con niños y adolescentes (Garza-Chávez et al, 2018), ya que es una excelente vía de comunicación cuando las capacidades verbales y metacognitivas del cliente para comunicar y comprender sus emociones conscientes e inconscientes es deficiente o se ve obstaculizada (incluyendo personas con problemas auditivos o cognitivos, véase Betman, 2004). Particularmente con los adolescentes, ya que éstos suelen sentir desconfianza hacia los adultos y pueden negarse a compartir sus emociones, ésta técnica permite rodear la resistencia y “entrar por la puerta trasera” trayendo a consciencia, de forma menos amenazante, pensamientos y sentimientos de los que no siempre se es consciente; en este sentido, Parker & Cade (2018) utilizaron el método eficazmente para trabajar experiencias traumáticas con jóvenes en correcionales, no obstante, indican que éste método no es apto para cualquier persona, ya que hay quienes prefieren tareas más estructuradas y basadas en la conversación. En la caja de arena, independientemente de la edad, los clientes adquieren consciencia de heridas, rasgos de la personalidad y conductas que obstaculizan su proceso de sanación (Ford & Robey, 2013); asimismo, son capaces de expresar y regular emociones de gran intensidad, a medida que las controlar, ordenan, exploran y comprenden (Betman, 2004). Con familias, la técnica permite observar barreras en la comunicación y las dinámicas entre cada uno de sus miembros, sanándolas por medio de construcciones más colaborativas y armónicas; asimismo, la técnica puede ser usada para ayudar a la familia a trabajar un tema complejo surgido durante la terapia (Isom et al, 2015).

Entre otros beneficios, la caja de arena permite un espacio para el juego de fantasía, el uso del símbolo, la individuación y exploración del mundo adulto e infanto-juvenil, también hacen reminiscencia al acto de soñar y constituye una gran alternativa al análisis de sueños, ya que los pensamientos y sentimientos del cliente son concretados en imágenes en la arena. Por otro lado, permite que el inconsciente de clientes de todas las edades revele su historia personal en momento presente por medio de una relación terapéutica cómoda y segura, reduce la resistencia y constituye una forma menos amenazante de comunicación, se acopla bien a diversos enfoques teóricos de la terapia y empodera al cliente para controlar su propio proceso terapéutico, trayendo a consciencia aquellos aspectos traumáticos que está listo para trabajar e integrar (Catellana & Donfrancesco, 2005; Betman, 2004); por ello, es un medio potente para abordar temas complejos como el trauma, dificultades relacionales y el crecimiento personal, convirtiendo al cliente de una víctima estéril en un creador activo (Garza-Chávez et al, 2018), aumentando su sentido de autoeficacia (Parker & Cade, 2018).

Dibujos y expresiones plásticas:

El dibujo, la pintura y la escultura han constituido herramientas valiosas para el psicodiagnóstico psicoanalítico con personas de todas las edades, sexos y procedencias culturales. El trabajo plástico es un medio lúdico, simbólico y espontáneo de comunicación no verbal que sirve a las personas con dificultades en la comprensión y expresión de sus contenidos conscientes e inconscientes de una vía para externalizar, describir, explorar e integrar todo aquello que está localizado en su psique. A través de la estructura, proceso de composición y contenidos de las representaciones plásticas de los pacientes, el terapeuta puede detectar emociones, percepciones de la realidad, habilidades visomotrices, desarrollo cognitivo, vivencias, deseos, fantasías, rasgos de la personalidad y otras cogniciones propias del paciente respecto de sí mismo y su interacción con los otros y con el entorno (Sanabria, 2011; Birch & Carmichael, 2009).

Los materiales que pueden utilizarse son diversos e ilimitados, pinturas, lápices, crayones, marcadores, hojas blancas y de construcción, papel de seda o celofán, plastilina, pegamento, calcomanías, cintas de colores, lana, sellos, brillantina, tijeras y cualquier otro material artístico que estimule visual y kinestésicamente al paciente. No obstante, lo básico, especialmente para las actividades de dibujo, suelen ser hojas blancas, lápices y variedad de colores y creyones. Una técnica que ha adquirido relevancia en la última década ha sido la de los diarios de dibujo, para la cual se ocupa un cuaderno en el cual el paciente puede dibujar libremente y realizar anotaciones o comentarios en cada entrada del diario, que luego son revisados y profundizados con el terapeuta durante las sesiones (Birch & Carmichael, 2009).

Los niños, cuando se inician en la tarea del dibujo, realizan exploraciones de su realidad a través de los garabatos, sus formas y los movimientos; debido a lo anterior, el dibujo y otros medios de expresión plástica son medios idóneos para explorar los contenidos, inquietudes, expectativas, emociones, cogniciones y deseos del niño, otra forma de materializar estos elementos intangibles en el presente y la realidad externa. Sanabria (2011), en este sentido, recomienda que, en la medida de lo posible, se eviten dar direcciones, especificaciones o preguntas de cualquier tipo al niño previo al inicio de su obra, ya que ésto puede limitar su expresión y creatividad para que coincida con las expectativas del solicitante y, además, se pondrán en marcha otros procesos de deseabilidad social que pueden perturbar la volición, comodidad y expresión segura del menor en la relación terapéutica. Si se puede solicitar, en cambio, que el niño dibuje a una persona, una familia, un animal, una emoción, un lugar, entre otras escenas y aspectos que permitan delimitar unidades de análisis específicas, pero no la creatividad y libertad del niño en su representación (Birch & Carmichael, 2009). En el dibujo de la familia, por ejemplo, el niño tiene una oportunidad de representar sus percepciones sobre los constituyentes y dinámicas de su grupo familiar y su pertenencia o alienación dentro de dicho grupo; asimismo, permite explorar la relación del niño con sus cuidadores primarios y otras inquietudes que puedan surgir (Sanabria, 2011).

El terapeuta debe estar atento no sólo al producto final sino a todo el proceso de elaboración, el tiempo que el niño tarda en realizarlo, el orden y localización de los elementos y composiciones, los materiales utilizados, sus expresiones faciales y conductas durante la elaboración del producto plástico, trazos, colores, los tipos de elementos y sus interacciones, sus proporciones, así como otros aspectos de estructura y contenido; asimismo, se puede enriquecer el producto y el trabajo de interpretación pidiéndole al paciente que narre una historia o explique su obra, dado que es en éste donde yace la mayor labor interpretativa, tal como dice Sanabria (2011),

Ningún dibujo es un trazo azaroso, cada uno es una forma de comunicación de la experiencia tal y como es asimilada por el sujeto. La clave para descifrarlo... está... en el sentido que le imprime el dibujante (p. 149).

Por otro lado, al momento de analizar las piezas, es posible realizar preguntas al paciente tales como "¿cómo te sentirías si estuvieras dentro de este dibujo?", "¿Qué moraleja quedaría bien con este dibujo/historia?", "¿Qué sentimientos van con este dibujo? ¿Me nombrarías tres?", "¿Qué sucedió antes o sucederá después de esta imagen?", "¿Qué es lo que más te gusta de este dibujo?". "¿Qué cambiarías en este dibujo?" entre otras (Birch & Carmichael, 2009). El niño puede hablar siempre desde la metáfora o dilucidar aspectos de su vida real en el dibujo, sacándolos a la luz; independientemente, el terapeuta debe respetar las respuestas del niño y comunicarse en el mismo nivel, haciendo referencias y explorando más a fondo la metáfora o símbolo, sin arrojar interpretaciones apresuradas ni discutir sobre los contenidos. A través de la metáfora se pueden introducir nuevas perspectivas y soluciones que el niño puede considerar aplicar en su experiencia diaria.

A través del dibujo y la expresión plástica, los niños no solo representan escenas o elementos cargados de significado sino que también son capaces de lidiar con su ansiedad desadaptativa y resolver diversas problemáticas o dilemas al utilizar la información provista por sus productos como una guía de conceptos transferibles a sus situaciones en el mundo real y social (Sanabria, 2011; Birch & Carmichael, 2009). La expresión artística puede constituir tanto una técnica terapéutica como una herramienta en el proceso terapéutico general (Birch & Carmichael, 2009), Baumann (2013), ejemplifica el uso de las técnicas proyectivas de dibujo (El dibujo del animal fantástico, específicamente) como una puerta para explorar los contenidos de apego y abandono a los cuales estaba expuesto su paciente, los cuales fueron reflejados en la creación de una historia referente a una criatura fantástica denominada el "Águilaleon", el cual formó parte de todo el proceso terapéutico como un recurso simbólico para que el niño expresara sus inquietudes con mayor comodidad, las explorara, las integrara y estableciera soluciones en su entorno social.

Psicodrama

El psicodrama es una herramienta terapéutica cuya finalidad principal es la de actuar los acontecimientos que se presentan en la vida del niño en lugar de solo hablarlos, lo cual ayuda a que el paciente viva esas situaciones como si estuvieran pasando en ese momento y aprenda a enfrentarlas y a saber reaccionar antes las mismas.

“El psicodrama fue creado como una psicoterapia de grupo, por el Psiquiatra Jacob Leví Moreno, inspirado en el teatro de la improvisación o teatro espontáneo, donde descubre las posibilidades terapéuticas que implica la representación de las situaciones conflictivas, al vivirlas de forma activa, en el aquí y el ahora” (Pauletti, 2019 parrf.1).

La versatilidad de este tipo de herramienta terapéutica permite que se puedan realizar tanto individual como grupalmente, lo que permite que el paciente interactúe con otras personas que han experimentado circunstancias similares y aprenda cómo reaccionar ante los demás y cómo afrontar diversas situaciones o resolver ciertos conflictos, debido a que el último paso de esta terapia se enfoca en que, grupalmente, comenten cómo se sienten con lo vivido y el afrontamiento que se le dio a la situación. Esta estrategia también es muy útil en el trabajo con los compañeros de la escuela y el sistema familiar del paciente. Asimismo, el psicodrama se enfoca en ayudar a mejorar los patrones de relaciones con las demás personas, por esto, se puede trabajar en grupo, ya que de esta forma refuerza aún más el punto central de la terapia, y el compartir opiniones con otras personas puede ayudar mucho al paciente.

Conclusión

Es importante resaltar lo efectiva que resulta ser la terapia de juego psicodinámica en los niños, el como les permite expresarse abiertamente sin cohibiciones, el terapeuta debe enfocarse en brindarle al niño un ambiente seguro y en el que no se siente juzgado o intimidado para que exprese lo que siente.

Para la realización exitosa de la terapia de juego es importante señalar que el terapeuta debe dejar que el niño elija lo que quiere jugar y que este mismo sea el que de el papel a realizar al terapeuta, para que el niño no se siente intimidado ni forzado a jugar lo que no quiere, ya que si éste se encuentra en confianza, será capaz de expresar con mayor certeza lo que sucede en su vida y con esto el terapeuta creará un análisis más acertado.

El uso de herramientas como éstas en la terapia son muy eficaces, ya que por medio de éstas el niño construye su propio mundo, en el que refleja sus deseos y su determinación para satisfacerlos o conseguir sus metas. Por medio de la psicoterapia se construye el contexto historico del niño, ya que él va a reflejar o actuar las situaciones que le molestan y cómo éstas lo hacen sentir, ahí es donde el terapeuta debe intervenir analíticamente para generar estrategias con las que pueda ayudar al niño a contrarrestar estas situaciones.

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